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Microbiology and antimicrobial management of sinusitis

부비동염의 미생물학과 항균요법

                                   - OCNA 2004 Apr. page 253-266

    호흡기 감염의 모든 세균성 원인균들이 항생제에 대한 내성이 증가함에 따라 부비동염의 치료가 더 어렵게 되었다. 비인두를 포함한 상기도는 부비동염을 포함한 기도감염을 일으키는 원인 세균들의 저장소 역할을 한다. 바이러스성 기도 감염시 잠재적인 병원균이 비인두에서 부비동으로 자리를 옮겨 부비동염을 일으킬 수 있다. 모든 형태의 부비동염에서 적절한 항생제 치료를 선택하는데 지침 역할을 할 수 있는 정확한 원인균을 아는 것이 무엇보다도 중요하다. 이 논문은 모든 형태의 부비동염에 관한 원인균들과 항생제 치료의 방법들에 관한 현재의 지식을 요약하고자 한다.

Microbiology 미생물학

    부비동염을 포함한 많은 상기도 감염들의 형태는 몇 개의 상(phase)으로 전개된다.(Fig.1) 흔히 초기 단계는 일반적으로 약 10일 정도까지 지속되는 바이러스성 감염이며 대부분의 환자들에서는 완전 회복이 된다. 바이러스성 부비동염을 가진 소수의 환자(0.5%)에서는 2차적인 급성 세균성 감염이 생길 수 있다. 이 감염은 여러 다른 환경에서도 생존할 수 있는 호기성 세균(Streptococcus pneumoniae, hemophillus influenzae, Moraxella catarrhalis)에 의하여 대개 발생한다. 이 감염이 해결 되지 않으면 시간이 지남에 따라 구강 세균총 기원인 혐기성 세균이 우세해 진다. 이들 원인 세균들의 변화의 역학은 상악동염 환자에서 연속적인 세균 배양을 함으로써 최근 밝혀지게 되었다.

    바이러스성 감염이 부비동염을 포함한 상기도 감염의 가장 흔한 유발 인자이다.  Rhinoviruses, influenza viruses, adenoviruses, 그리고 para-influenza viruses 가 부비동염의 가장 흔한 원인들이다. 바이러스성 감염이 세균성 감염을 선행 하는지 혹은 동시에 발생하는지는 확실히는 알려지지 않았다. 바이러스성 감염들이 부비동염을 잘 일으키게 하는 기전으로는 미생물들의 협력 작용, 동(sinus)의 개구부를 막는 국소 염증의 유도, 상피세포에 세균 부착의 증가, 그리고 국소 면역 방어의 붕괴에 있다.

Microbiology of acute sinusitis 급성 부비동염의 미생물학적 특징

    상악동염의 환자들의 2/3에서 세균들을 분리할 수 있다. 지역사회 획득의 소아 및 성인의 급성 화농성 상악동염, 접형동염, 그리고 사골동염 환자들에서 천자 혹은 수술로서 동흡인을 통해 발견된 원인균들은 흔한 기도 병원균들인 S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, 그리고 베타 용혈성 Streptococci 였다.(Table 1) S aureus 와 H influenzae는 접형동염의 흔한 원인균 이었다.

    소아에 있어 감염을 일으키는 세균은 대체로 급성 중이염에서 발견되는 균들과 같다. S pneumoniae는 급성 부비동염을 가진 50명의 소아 중 28%에서 발견 되었으며 H influenzae와 M catarrhalis도 함께 천자검체의 19%에서 발견되었다. Beta-lactamase를 생산하는 H influenzae 와 M catarrhalis 는 각각 20% 와 27%에서 발견 되었다. 약 1/3의 감염에서는 다세균성(polymicrobial) 이었다. 장 세균들은 덜 빈번히 발견 되었다. 치과의 병들과 관련된 급성 부비동염에서는 혐기성 세균들이 분리 되었는데 이것들은 대부분이 소구치 혹은 대구치의 뿌리로부터 감염이 확장된 것이었다.

    Pseudomos aeruginosa 와 다른 호기성 그람 음성 간균들은 병원내 감염(특히 비관이나 비카테타를 하고 있는 환자)의 부비동염, 기계적 환기 환자들의 부비동염, 면역 무방비 상태의 환자들, HIV 감염 환자들, 그리고 낭포성 섬유증으로 고통받는 환자들에서 흔하다.

진균성 부비동염은 면역 무방비 상태의 환자들이나 당뇨병 환자들에서 흔하다.

    저자와 동료들은 인공호흡기를 단 20명의 환자에서 병원 감염성 부비동염(nosocomial sinusitis)의 세균에 대해 조사하였다. 전체 58 개 균주(2.9균주/검체) 중 30 균주는 호기성 혹은 통기성(facultative) 균이었고, 28개 균주는 혐기성이었다. 순수 호기성균은 8명의 환자(40%)에서, 순수 혐기성균은 5명(25%)이었으며, 호기성과 혐기성 균이 함께 있었던 경우는 7명(35%)이었다. 주요 호기성균은 Pseudomonas, Staphylococcus, E. coli, Klebsiella pn 등이었다. 주요 혐기성균은 Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium 종 등이었다. 부비동에서 확인된 균주와 유사한 세균이 기관(trachea)에서 30례, 혈액 배양 검사에서 6례, 그리고 다른 신체 부위에서도 6례 동시에 발견되었다. 인공호흡기를 시행한 후 18일이 지난 상태에서는 혐기성 균주들이 더욱 흔하게 발견되었다(21례 대 7례, p<0.05). 이 연구는 인공호흡기를 단 어린이 병원성 부비동 감염에서 다균주 호기성-혐기성 세균총의 양상을 보여준다.

Microbiology of chronic sinusitis 만성 부비동염의 미생물학

    만성 상악동염에서는 세균 배양을 시행할 때마다 혐기성균이 배양된다. 주요 분리 균주들은 색소성(pigmented) Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus 등이다. 주요 호기성 세균은 S aureus, M catarrhalis, Haemophillus 균주 등이다(표 1). 호기성 및 혐기성 베타락탐효소 생산 세균(BLPB)들이 이들 환자의 1/3 이상에서 분리되었다. 이들 BLPB 세균들은 S aureus, Haemophillus, Prevotella, Fusobacterium 등이었다. Nord는 1090명(40명의 소아)의 환자를 포함하는 만성부비동염을 고찰한 40편의 논문을 종합하였다. 혐기성균은 이들 논문 중 11편에서, 환자의 12% - 80%에서 발견되었다.

    수술이후에도 지속되는 만성 상악동염의 특징적인 세균학적 양상이 최근 증명되었다. 만성적인 염증을 보이는 108명의 상악동 흡인액이 호기성 및 혐기성 균에 대한 배양 과정을 거쳤다. 수술을 시행하지 않은 환자군보다 수술을 시행했던 33명의 환자에서 P aeruginosa와 그람 음성 호기성 간균(bacilli)이 더욱 흔하게 분리되었다. 수술을 시행하지 않았던 환자군에서는 수술을 시행한 환자들보다 혐기성균의 분리가 더욱 흔하였다.

    저자와 동료들은 13례의 만성 전두동염, 7례의 만성 접형동염, 17레의 만성 사골동염 환자의 세균에 대해 조사하였다(표 1). 혐기성균이 2/3 이상의 환자에서 발견되었다. 주요 혐기성균에는 Prevotella, Peptostreptococcus, Fusobacterium 균주들이 포함되었다. 주요 호기성 균주들로는 그람 음성 간균들( H influenzae, K pneumoniae, E coli, P aeruginosa)이었다.

    이들 혐기성 균주들이 만성 부비동염에서 특정한 역할을 한다는 것이 부비동 흡인액에서 두 가지 혐기성균주(Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia)에 대한 항체(IgG)가 흔하게 발견된다는 점에 의해 확인되고 있다. 치료에 반응을 보이는 환자들은 이들 항체가 감소하지만, 치료에 반응하지 않는 환자들은 이들 항체가 감소하지 않는다.

    최근의 연구에서 5명의 환자가 급성 상악동염의 항생제 치료에 반응하지 않아 내시경을 통한 지속적인 부비동 흡인 검사를 통해 급성에서 만성으로 변화하는 과정에 대한 자세한 관찰이 가능하였다 (그림 2). 첫 배양검사에서는 분리된 대부분의 세균이 호기성 혹은 통기성 박테리아 - S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis 이었다. 치료의 실패는 이후 시행한 흡인액에서 내성 혐기성 세균이 점점 증가하였다. 이런 미생물은 F nucleatum, 색소성 Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus 종을 포함한다. 감염의 박멸은 최종적으로 효과적인 항균제의 주입과 3예에서는 수술적 배농으로 달성했다.

    만성화가 발전되면, 호기성과 통기성(facultative)종들이 점차적으로 혐기성균에 의해 대치된다. 이런 변화는 저항 미생물들이 생존 할 수 있는 항균제의 선택적 억압과 산소 분압의 감소와 동(sinus)내에서 산도의 증가로 혐기성 성장을 위한 적당한 상황의 발달로부터 초래된다. 이런 상황은 지속적인 부종과 종창으로 혈액 공급 감소를 초래하고, 호기성 세균에 의한 산소의 소모로부터 초래된다. 다른 요소는 시간이 경과함과 혹은 선택으로 캡슐과 같은 독성 요소를 가지는 혐기성균의 출현이다.

    만성 부비동염에서 다균주 감염은 흔하고 상승효과가 있는데 좁은–범위의 항균제로는 제거하기가 더욱 어렵다.

항균제 저항성 antimicrobial resistance

    제일 적당한 항균제의 선택이 세균성 부비동염의 치료에서 극복해야 할 도전 중 중요한 결정으로 남았다. 이런 선택은 최근 몇 년간에 더욱 힘들어졌다, 모든 주요한 세균성 병원균들이 흔히 사용하는 항균제에 저항성이 점차로 발전됐다. 페니실린에 대해 저항성의 중요 3가지 기전의 발생은

ㆍporin-채널 차단( Psudomonas 종들이 carbapenems에 저항을 나타낼 때 사용)

ㆍb-lactamase 효소의 생산.( H influenza와 M catarrhalis에 의해 사용)

ㆍ페니실린-결합 단백의 변화( S pneumoniae에 의해 사용)

    항균제에 대한 세균 저항성의 증가가 관찰되는 것은 자주 사용하는 것과 관계가 있다. 이전의 치료가 BLPB의 발현을 증가시킨다. 페니실린으로 7일간 치료를 받은 26명 소아의 연구에서, 12%가 치료 전에 그들의 구강인후 세균총에 살고 있었다. 이런 숫자는 치료 완료후에 46%로 증가 했다, 3개월 후에는 27 약제의 적절하고 신중한 사용이 BLPB의 증가를 조절하는데 도움을 준다.

Beta-lactamase 생산

    부비동염의 치료를 위해 사용되는 항균제에 대한 세균의 저항에 최근 몇 년에 지속적으로 증가 했다. B-lactamase 효소의 생성이 페실린 저항성의 제일 중요한 기전중의 하나이다.

    여러 BLPB가 부비동에서 발견된다. BLPB가 부비동염 환자의 1/3이상에서 발견된다. H influenza와 M catarrhalis가 급성 부비동염에서 주된 BLPB이고, S aureus, 색소성Prevotella, Porphyromonas, 와 Fusobacterium 종이 만성 부비동염의 주요균주이다(Table 1).

    BLPB는 페니실린 치료에도 생존 할 수 있고, 다균주 감염은 그들의 환경으로부터 자유 beta-lactamase 효소를 분비해서 다른 페니실린-감수성의 세균의 방패막도 한다. beta-lactamase효소의 실제적은 활동과 방패막의 현상이 급성과 만성 염증성 동(sinus) 액에서 최근에 증명됐다. BLPB가 급성 부비동염 흡입의 10명중 4명에서 만성 부비동염 흡입의 13명중 10명에서 분리됐다(Table 2). 급성 부비동염에서 분리된 주 BLPB는 H influenza 와 M catarrhalis이고, 만성 부비동염에서 발견된 것은 Prevotella와 Fusobacterium 종이다. 이들 흡입액의 86%에서 자유 beta-latamase가 발견되고 이들은 페니실린-감수성 병원균의 지속과 관계가 있다.

S pneumoniae 저항성

    S pneumoniae는 페니실린–결합 단백의 변화를 통한, 다른 기전을 사용해서 페니실린에 저항성을 가진다. 페니실린-저항 균주의 약 반수는 최근에 중간 저항성이다(최소 억제 농도[MIC]가 0.1-1.0mg/ml이다), 나머지는 고도 저항성이다(MIC>2.0mg/ml). 큰 문제는 다약제–저항성 폐구균이다.

    penicillin내성균주는 다른 항균제에도 내성을 보일 수 있다. 경구용 3세대세파(>95%), trimethoprim-sulfamethoxazole=TMP/SMX(>80%), macrolides(>50%)이지만 vancomycin이나 linezolid 에는 감수성을 보인다. 중간내성(intermediately resistant) S pneumoniae는 시험관내에서의 고농도penicillin이나 amoxacillin에 아직까지는 감수성을 보인다. Clindamycin과 경구용 2세대세파(특히 cefuroxime axetil, cefprozil)는 중간penicillin내성균주의 95%이상에서 효과가 있다.

    항균제에 내성을 갖게 되는 risk factor는 이전의 항균제 사용, 낮에 보육시설생활, 2세 이하의 소아, 최근의 입원, 최근의 감염증 등이다.

    부비동염을 일으키는 균주의 다양함은 항균제에 대한 내성을 증가시키고, 항균제로부터의 beta-lactamase shielding 현상이 급,만성 부비동염 치유와 관계있는 치료적 저항을 일으킨다.

Antimicrobial management 항생제 치료

Antimicrobial agents 항생제

    급성 부비동염의 치료에 가장 많이 사용되는 항균제는 amoxicillin(clavulanic acid가 함유되거나 안된), 경구용 비경구용 cephalosporins, macrolides, 새로운 quinolones 들이다.

    Amoxicillin은 자주 사용된다. 안전하고 저렴하며 고용량으로 투여시 중간penicillin감수성 S pneumoniae 치료에는 아직까지도 1차선택약이다. H influenza와 M catarrhalis의 amoxicillin에 대한 증가하는 내성은 감염증의 치료실패 가능성을 높인다. amoxicillin에 beta-lactamase inhibitor인 clabulanic acid를 추가하거나, beta-lactamase의 활동에 제약을 주는 항균제를 사용함으로서 내성 균주를 치료할 수 있다.

    Penicillin에 대한 S pneumoniae의 내성 증가는 amoxicillin 투여량의 증가를 요구한다(소아 90mg/kg/day, 성인 4g/day까지). 이 용법은 amoxicillin-clavulanic acid나 하루 2번 복용하는 새로운 약제(amoxicillin이 beta-lactamase inhibitor 보다도 더 많은 비율로 함유된) 에 동일량의 amoxicillin을 추가하는 것이다.

    1세대 세파는 H influenzae와 많은 S pneumoniaerbs주에 대해서는 효과가 충분치 못하다. 새로운 2세대세파들(cefuroxime axetil, cefdinir, cefprozil, cefpodoxime)은 penicillin내성 H influenzae와 Moraxella spp. 와 중간penicillin내성 S pneumoniae에 대해서 효능이 있으므로 더 효과적이다.

    경구용 3세대세파(cefixime, ceftibuten)는 penicillin내성 Haemophilus와 Moraxella spp.에 대해서 가장 효과가 뛰어나지만 penicillin내성 S pneumoniae에는 덜 효과적이다. 비경구적 3세대세파(cefotaxime, ceftriaxone)은 beta-lactamase를 생산하는 H influenzae와 M catarrhalis에 효과적이며, 중간내성 S pneumoniae의 95%이상에서도 효과가 있다.

    TMP/SMX는 Group A beta-hemolytic streptococci(GABHS)를 포함한 모든 주요 병원균에 대해서 효과가 없다. 그리고 sulfa성분은 과민반응을 일으킬 수 있다.

    Erythromycin(EM)도 H influenzae와 일부 GABHS에 대해서는 비효과적이다. EM과 다른 macrolides에 대한 GABHS의 내성은 이들 약제를 과도하게 많이 사용했던 국가들(일본,핀란드,스페인,타이완,터키)에서 나타나고 있다. S pneumoniae의 상호내성(cross-resistance)은 모든 macrolides에서 흔하다. Azithromycin은 호기성gram음성균주(H influenzae, M catarrhalis)에 효과가 있고, 반면에 clarithromycin은 호기성gram양성균주에 대해서 EM보다 더 효과적이다. 그러나 최근 연구들에서, 모든 macrolides에 대한 S pneumoniae의 내성 증가가 있었고, 중이와 부비동에서 azithromycin에 감수성이 있는 H influenzae의 생존이 보고되고 있다. 이 균주들의 지속됨은, azithromycin이 중이의 white cell에만 축적되고 중이액(middle ear fluid)에서는 나타나지 않는 결과 때문인 걸로 생각된다. Clindamycin은 penicillin내성 S pneumoniae를 포함한 호기성gram양성균주에 대해서 좋은 효과를 가지지만 호기성gram음성균주에 대해서는 비효과적이다. Vancomycin과 linezolid는 penicillin내성S pneumoniae와 methicillin내성 S aureus에는 효과적이고, H influenzae와 M catarrhalis에는 효과가 없다.

    오래된 quinolones(ciprofloxacin, ofloxacin)은 H influenzae와 M catarrhalis에 효과적이지만, S pneumoniae에는 효능이 약하다. 새로운 quinolones(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin)은 S pneumoniae에 대한 효능이 향상되었다. 이들 약제는 연골에 심각한 부작용을 가져올 수 있으므로 소아에서는 권유되지 않는다.

Table 3 은 급,만성 부비동염 치료에서 항균제의 효능을 정리한 것이다.

Principles of therapy 치료의 원칙

    부비동염에 대한 항균제치료의 경험적 선택에 있어서, 좁은 범위 항균제와 광범위 항균제들 사이에서의 몇 가지 선택들이 있어야만 한다. 만약에 환자가 의미 있는 호전을 보이질 못하거나 치료함에도 불구하고 악화될 때는, 내성균주의 존재를 밝히기 위해서 차라리 부비강 천자를 통해 균배양을 하는 것이 중요하다. endoscopy를 이용한 균배양검사는 양자택일적인 방법이지만, 검체가 비강내 균주의 오염을 받을 수도 있다. 그때는 외과적 배출이 아주 중요할 것이다. 비강 농(pus)의 배양이나 부비동 입구를 통한 헹구기(rinsing)로 획득한 부비동 삼출물의 배양은, 비강내 균주의 오염 때문에 신뢰할 수 없는 정보를 줄 수 있다. 균배양의 결과가 언제든지 가능하다면, 항균제치료는 더욱 더 기본에 충실할 수 있다. 적절한 항균제의 선택이 전반적으로 시행되면, 항균제는 감염을 일으킨 균주에 대해서는 효과적일 수밖에 없다.

    항균요법의 목표는 부비강내 균의 퇴출이다. MIC(Minimum Inhibitory Concentration)나 minimal bacterial concentration 같은 항균력의 표준변수가 도움이 되나 시간에 따른 치료경과나 농도에 따른 살균율, 항균처치후 효과가 항균력과 관련이 있는지 여부는 알 수 없다. 항생제는 크게 두 그룹으로 나누는데 농도에 따른 항균력, 강력한 지속효과를 나타내는 그룹과 시간에 따른 항균력, 약*중등도의 지속효과를 나타내는 그룹이 있다. 전자의 그룹에서 efficacy와 상응하는 주 변수는 concentration-time curve(AUC)내 분포면적과(quinolones) 최고치(aminoglycosides)이다. MIC에 대한 최고농도 비율은 그 약물의 efficacy를 나타내는 힘의 척도다. 후자의 그룹에서 MIC이상의 time은 efficacy를 결정짓는 주된 변수다. 베타 락탐과 마크로라이드계 항생제가 여기에 속한다. 중이염 보고서에서 보면 베타락탐 항생제에서 혈청과 중이강(MEF)내 MIC이상 time사이에 연관성이 있는 것 같다. 중이염에서 80-85% 항균치유율을 달성하려면 투약사이 간격 시간 중 적어도 40%에서 혈청농도가 MIC이상이어야 한다. 같은 치유율을 달성하기 위해 peak MEF(middle ear fluid):MIC ratio가 3-6정도여야 한다. 원인균의 MIC를 안다면 치료제가 어떤 적당한 농도를 이루어야 하는지 예측이 가능하다.

    원인균이 항균요법에서 살아남게 되는 부비강내 요소들에는 항균제의 부적절한 투여, 고농도 단백질(원인균과 결합), 항균제를 불활성화 시키는 과다한 효소들(베타 락타마제), 정균제 활동을 방해하는 균 증식율 감소, pH와 산소분압의 감소(항생제의 efficacy를 저하-aminoglucosides와 quinolones)가 있다.

    적당한 항생제를 사용하였는데 치료완결이 되지 않으면 균의 내성, noncompliance, 또는 합병증을 생각하여야 한다. 부비강내 적당한 농도의 항균제라도 국소적방어(phagocytosis, ciliary motility)나 부비강내 환경의 장애가 있으면 원인균을 축출시키지 못한다.

급성 부비동염

    과거 25년에 걸쳐 급성부비동염 치료에, 치료전후 흡입배양을 통해 많은 항균제가 연구되어왔다. 여기에는 ampicillin, amoxacillin, cephalosporins, macrolides, TMP/SMX와 quinolones, amoxicillin-clavulanic acid, loracabef, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin과 gemifloxacin이 있다. 10일간 치료과정 중에 80-90% 항균치료율이면 성공이었다. 저절로 회복되는 것이 48% 정도 되지만 적당한 항균치료가 가장 중요하다.

    항균치료는 패혈합병증 예방에 좋다. 급성부비동염의 치료기간은 적어도 14일, 또는 증세호전 후 7일 이상이 추천된다. 그러나 감염을 완쾌시키기에 충분한 치료기간에 관한 연구를 입증하지 못했다.

    최근 2년간에 6 전문위원회에서 부비동염의 진단과 처치에 관한 추천이 있었다. The Sinus and Allergy Partership은 급성부비동염의 수학적 모델에서 얻은 bacterial efficacy rates를 기준으로 지침을 완성하였다. 이 모델은 원인균 분포, 무치료 완치율과 실험실내 항균적 efficacy에 근거를 둔다. 급성부비동염을 가진 성인과 소아에서 임상적 efficacy를 기준으로 항균제를 선택한다.

    약-중등도 부비동염 성인환자에서 bacterial efficacy rate는 levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, amoxicillin/clavulanate에서 90 고농도amoxicillin, cefpodoxime proxetil, cefixime(H influenzae와 M catarrhalis만 적용), cefroxime aextil, TMP/SMX에서 80-90 clindamycin(그람 양성에만 적용), doxycycline, cefprozil, azithromycin, clarithromycin, erythromycin에서 70-80 cefaclor, loracabef에서 50-60%이다. 급성 부비동염의 성인에서의 자연 회복율은 46.6%로 예상된다. 소아에서도 (퀴놀론계를 제외한) 항생제를 사용한 경우 비슷한 정도의 효과를 기대한다. Levofloacin, gatifloxacin, moxifloxacin은 성인에서 베타 락탐계 알러지가 있거나 내성이 있는 경우에서 사용할 수 있다. Azithromycin, clarithromycin, erythromycin, TMP/SMX는 베타 락탐계에 과민성의 병력이 있을 경우 추천된다. 지난 4-6주 이내에 항생제를 투여받았던 환자의 경우에, 초기 치료제(initial therapy)로서는 amoxicillin/clavulanate, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin(성인에서만) 또는 병합요법(amoxicillin 또는 clindamycin [그람 양성 커버] 더하기 cefpodoxime proxetil 또는 cefixime [그람 음성 커버])이 권장된다.

    Clinical Advisory Committee on Pediatric and Adult Sinusitis에서는 전문가 의견에 일차적인 기초를 둔 가이드라인을 개선해왔다. 그들은 세균성 부비동염의 치료시작시에는 비싸지 않은 일차약(예를 들면 amoxicillin)을 쓸 것을 권고했다. S.pneumoniae 에 의한 내성이 증가하기 때문에, amoxicillin 용량은 두 배로 해야 한다. (소아에서는 90mg/kg/D, 성인에서는 최대 4g/D 까지) 이차약은 3-5일 안에 개선이 없는 경우에 사용해야 하는데, 내성균이 의심될 경우 (이차약을) 처음부터 쓸 것을 고려해야 한다.

    내성 증가의 위험 요소는 지난달에 항생제의 사용, 지역사회의 흔한 내성(resistance commom in community), 일차 약의 실패, 예방적 치료에도 불구하고 발생하는 감염, 가족내 흡연자가 있을 때, 아이가 탁아시설을 다닐 때, 2세 이하의 나이, 부모의 병력, penicillin이나 amoxicillin에 대한 알러지, 전두동 또는 접형동 부비동염, 합병된 사골동 부비동염, (30일 이상) 오래된 증상이 있을 때 등이다. 이차약은 가능한 내성 균주에 대해 임상적으로 또 실험실 적으로 증명된 효력이 있는 약이어야 한다. 여기에는 (고용량의 amoxicillin을 함유하고 있는) amoxicillin-clavulanate, S.pneumoniae와 H.influenzae를 커버할 수 있는 2세대 세팔로스포린(ceprozil, cefuroxime-axetil, cefpedoxime)이 포함된다. 페니실린에 알러지가 있는 사람의 경우, macrolides가 고려될 수 있다. 이런 접근법이 실패하는 경우는, clindamycin 더하기 3세대 경구 세팔로스포린이나 주사용 ceftriaxone이 선택될 수 있다. S.pneumoniae를 적절히 커버할 수 있는 Fluoroquinolone(levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin)은 성인에서 사용할 수 있다.

    부비동염 치료에 대한 AAP의 분과 위원회에서는 적응증에 해당하는 경우, 항생제는 amoxicillin이나 amoxicillin-clavulanate(90mg/kg/day), cefuroxime, cefpodoxime, cefdinir를 사용할 것을 권하고 있다. Azithromycin이나 clarithromycin은 페니실린 알러지 환자에서 적응이 된다.

Treatment of Chronic sinusitis 만성 부비동염의 치료

    만성적인 염증을 가진 부비동에서 동정되는 병원균의 다수는 beta-lactamase 생산을 통해서 페니실린계 약물에 내성을 가진다. 이런 저항균주에는 호기성균(S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis)과 혐기성균(Bacteroides fragilis; Prevotella와 Fusobacterium 계통의 반 수 이상)이 포함된다. 여러 후향적 연구를 보면, 만성 부비동염에서 호기성과 혐기성 BLPB 양측 모두에 효과가 있도록 치료하는 것이 중요하다는 것을 알 수 있다. 만성 부비동염에 사용되는 항생제는 호기성과 혐기성 BLPB 모두에 효과가 있어야 한다. 여기에는 페니실린(예를 들면 amoxicillin)과 beta-lactamase inhibitor(예를 들면 clavulanic acid), clindamycin, chloramphenicol,metronidazole과 macrolide의 조합, 새로운 quinolone제(trovafloxacin)가 포함된다. 이런 모든 약제들은 경구적, 비경구적 형태로 사용할 수 있다. 다른 효과적인 약제로는 비경구적 형태로만 가능한 형태(cefoxitin, cefotetan, cefmetazole)와 carbapenem계(imipenem)가 있다.

    만일 호기성 그람 음성균(P.aeruginosa같은)이 관여되었다면, aminoglycoside,4세대 cephalosporin(cefepime, ceftazidime)의 비경구적 치료나 fluoroquinolone(사춘기가 지난 환자의 경우)의 경구적이나 비경구적 치료가 추가된다. carbapenem계(imipenem)의 비경구적 치료는 더욱 비싸기는 하지만, 호기성과 혐기성 양쪽의 가능한 대부분의 병원균을 커버할 수 있다.

    치료기간은 적어도 21일은 되어야 하고, 10주까지 길어질 수 있다. 진균성 부비동염은 침범된 부비동의 외과적 절제와 항진균제 치료가 필요하다. 일반적으로 항생제로 격렬하게 치료하는 급성 부비동염에 반해, 만성 부비동염에는 외과적 배농이 치료에 중요하다고 믿고 있다. 환자가 내과적 치료에 반응을 보이지 않으면 의사는 외과적 배농을 고려해야 한다. 만성 부비동염의 발생에 있어 배농 장애가 많은 역할을 할 수 있고, (배농장애를 일으키는) 폐색의 교정은 감염을 완화시키고 재발을 방지한다. 축적된 농의 외과적 배농 없이 항생제만 사용해서 치료하는 경우는 감염을 완전히 제거하기 힘들 수가 있다. 약제의 혈중 농도가 치료적 수준까지 되더라도, 혈류가 감소되어 있는 만성 염증성 부비동 점막은, 감염된 조직까지 적절한 항생제 농도를 유지하게 하는 운반역할을 제대로 하지 못 한다. 게다가 부비동의 염증 내의 산소 분압과 pH의 저하는 항생제의 활성을 더 방해하게 되고, 그 결과 높은 항생제 농도에도 불구하고 세균의 생존을 가능케 한다.